의료비 지원 - '산정특례제도'란? 대상자, 질환별 혜택, 신청방법

의료비 지원 '산정특례제도'

산정특례제도는 건강약자를 위한 지원정책으로 갑작스러운 중증질환으로 의료비 부담을 경감시켜 주는 제도입니다. 국민건강보험에서는 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 중증질환으로 진료 시 건강보험 본인부담률을 경감시켜 환자가 꾸준히 진료를 받을 수 있게 도와주는 산정특례제도를 실시하고 있습니다. 만약 중증질환으로 진단을 받으셨다면 최대한 빨리 신청하셔야 소급 적용이 가능합니다. 누군가에게는 진료를 포기하지 않고 꾸준히 진료를 할 수 있게 도와주는 중증질환 산정특례제도에 대해 알아보겠습니다.

산정특례제도

 

 

'산정특례제도'란?

진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 중증질환으로 진료를 받을 때 건강보험 본인부담률을 경감시켜 주는 제도입니다.

● 적용 전 : 본인부담률 입원 20%, 외래 30%~60% → 적용 후 : 입원·외래 0%~10% 적용

※2024년도 기준으로 총 1,248개의 질환이 산정특례제도에 해당되며, 매년 대상 질환별 확대 적용 및 등록기준이 개선되고 있습니다. 올해는 해당되지 않더라도 산정특례 개선으로 특례대상자가 될 수 있으니 국민건강보험 또는 의료기관에 문의하시면 됩니다.

 

 

 

질환별 산정특례제도 혜택

● 복잡선천성 심기형질환자 또는 심장이식술 받은 경우 최대 60일

● 뇌혈관·심장질환·중증외상은 등록절차 없이 고시에서 정한 상황 발생 시 적용

● 등록된 중증질환과 의학적인 인과관계가 명확한 합병증에 대해서만 산정특례가 적용

구분	암	중증난치질환 희귀질환	중증치매	중증화상	심장질환	뇌혈관 질환	중증외상	결핵	잠복결핵
본인부담률	5%	10%	10%	5%	5%	5%	5%	0%	0%
적용기간	5년	5년	5년	1년	최대30일	최대30일 입원	최대30일 입원	치료기간	1년

 

 

 

산정특례제도 적용시기 및 범위

● 적용시기 : 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 '확진일', 30일 경과 후 신청 시 '신청일'부터 적용.

● 적용범위

 - 산정특례질환으로 진료받은 진료비와 특례 대상 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증 진료 시 특례 적용

 - 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당

 - 비급여 진료비 및 선별급여, 100분의 100 전액본인부담, 2~3인실 입원료, 식대 등과 같이 본인부담률을 별도로 정한 경우 적용불가.

 

 

산정특례제도 신청방법

● 의료기관에 접수 대행 요청(원무과에서 접수 대행) 또는 공단에 직접 제출(팩스, 내방, 우편) 

● 의료기관 방문, 주치의의 각 상병별로 등록기준에 따른 필수적인 검사를 진행한 후 진단확진이 필요 ▶ 산정특례 질환으로 진단 확진(담당의사 소견) ▶ 산정특례 등록신청서 작성 및 제출(의료기관에 접수 대행 요청 또는 직접 공단에 제출) ▶등록결과통보(문자, 알림톡, e-mail) ▶ 진료 시 특례 적용

※진단일로부터 30일 이내에 신청하면 진단받은 날부터 소급적용이 가능합니다.

※산정특례 혜택을 받을 경우 장애인 증명서 발급도 가능하며 연말정산 시 추가 공제도 받을 수 있습니다.

※모든 의료비가 혜택 대상이 아니므로(비급여, 선별급여는 제외) 치료 시작 전 담당 의료진과 상담하여 예상 비용을 미리 문의하시면 됩니다. 매년 산정특례제도에 대상 질환이 확대되고 있으니 국민건강보험공단에 문의하셔서 도움을 받으시길 바랍니다.

 

 

 

산정특례 재등록

● 산정특례기간이 종료되는 시점에 암이나 전이암이 발견되거나 재발이 의학적으로 확인되는 경우 수술, 항암치료, 항암제를 투여 중인 상황이면 재등록이 가능합니다.

● 중증난치질환 및 희귀 질환 종료일 이전에 중증난치질환이 진행 중이거나 계속적인 치료가 필요하다면 재등록이 가능합니다.

● 중증치매 종료 전 치매에 대한 임상적 소견이 나타나고 임상치매척도 검사 2점 이상 또는 중증도 검사 5점 이상 MMSE18점 이하에 해당되는 중증치매 질환이 확인되면 재등록이 가능합니다.

● 산정특례기간 종료 3개월 전부터 종료일까지 의료기관을 방문하여 진단 후(담당의료진 소견 & 신청서 필요) 신청하셔야 재등록이 가능합니다.

● 산정특례 재등록검사는 처음 등록때와 마찬가지로 필수검사, 등록기준, 모든 항목들이 충족되어야 합니다.

● 산정특례 신청은 본인 신청이 필수지만 수진자가 미성년자이거나 중증 정신질환자, 의식이 불명한 경우에는 신청인의 법정대리인이 대리신청을 할 수 있습니다.

 

 

중증난치질환 산정특례 등록기준 개선사항(시행일 2024. 8. 1.)

중증난치질환 산정특례 대상 질환 중 중증아토피피부염의 영유아 대상 산정특례 등록기준 개선

변경 전	변경 후
만11세 이하 1년 이상 증상이 지속되고 등록기준을 충족한 만성 중증 아토피피부염 환아	만 5세 이하 영유아의 경우 1년 이상 증상이 지속 기준 제외

※성인, 청소년 및 만 6세 ~ 11세 소아 신규·재등록 기준은 변동사항 없음.